Che cos’è la cataratta?
La cataratta è la principale causa di cecità e di deficit visivo prevenibili in tutto il mondo e la rimozione della cataratta rappresenta l’intervento chirurgico più frequentemente eseguito nella popolazione anziana.
Il termine cataratta, nella sua accezione attuale, indica sia l’opacizzazione del cristallino sia, nell’origine etimologica, un torrente d’acqua. In termini medici, la cataratta consiste nell’opacizzazione del cristallino naturale dell’occhio (Fig. 1).
Fig. 1. Cataratta bianca matura. L’oftalmologo può osservare, mediante una sorgente luminosa e un microscopio (lampada a fessura), il cristallino situato all’interno dell’occhio, che in questo caso appare di colore bianco.
Quando una persona guarda un oggetto, i raggi luminosi entrano nell’occhio attraverso la cornea (1), attraversano lo spazio compreso tra la cornea e l’iride, ovvero la camera anteriore dell’occhio, che è riempita di umore acqueo (2), passano attraverso la pupilla (3) e il cristallino (4), attraversano il corpo vitreo (5) e vengono messi a fuoco sulla retina (Fig. 2).
Fig.2
Il cristallino umano è normalmente trasparente e la cataratta si manifesta quando il cristallino perde la propria trasparenza, a causa della diffusione o dell’assorbimento della luce, compromettendo così la capacità visiva dell’occhio interessato (Fig. 3).
Fig. 3
Brevi informazioni sul bulbo oculare – anatomia e funzioni
Gli esseri umani e gli animali hanno la capacità di rilevare strutture ed eventi (percezione).
Per raggiungere questo obiettivo, devono essere sensibili ad almeno una forma di energia in grado di fornire informazioni sull’ambiente circostante (energia chimica, meccanica, campi elettrici e magnetici).
La luce è la forma di energia che consente di ottenere informazioni in modo rapido (velocità della luce: 299.792.458 metri al secondo) e la maggior parte degli animali e degli esseri umani possiede la capacità di percepire l’ambiente circostante attraverso la vista.
La percezione visiva è la capacità di interpretare l’ambiente circostante elaborando le informazioni contenute nella luce visibile.
Il sistema visivo umano è in grado di distinguere un oggetto dall’ambiente circostante attraverso la discriminazione della luminanza, del colore, della trama, del movimento e della disparità binoculare.
La luce (luce visibile) è una forma di radiazione elettromagnetica, ovvero una modalità di propagazione dell’energia attraverso lo spazio. Nell’essere umano, sono percepibili le radiazioni con lunghezze d’onda comprese approssimativamente tra 380 e 760 nanometri.
I raggi solari attraversano l’atmosfera terrestre e l’occhio umano distingue i colori in base alla lunghezza d’onda (ad esempio: blu 435 nm, verde 545 nm, rosso 700 nm), alla luminosità e alla saturazione.
Tutti i raggi luminosi provenienti da un determinato punto dello spazio entrano nell’occhio passando prima attraverso la cornea, quindi attraverso la camera anteriore, la pupilla, il cristallino e il corpo vitreo, per essere infine messi a fuoco in un punto della retina. La luce viene focalizzata sulla retina grazie al potere ottico combinato della cornea e del cristallino.
Tutti i colori primari additivi (blu, verde, rosso) attraversano una cornea e un cristallino normalmente trasparenti e raggiungono la retina. La retina è la componente essenziale dell’occhio che svolge la funzione primaria di fotorecezione.
È evidente il vantaggio di possedere due occhi (visione binoculare) anziché uno solo. Due occhi significano due retine distinte, che consentono un campo visivo più ampio, una maggiore capacità di rilevare oggetti poco luminosi (sommazione binoculare) e la stereopsi.
La fotorecezione è il processo attraverso il quale l’energia luminosa proveniente dall’ambiente produce cambiamenti nelle cellule nervose specializzate della retina, i bastoncelli e i coni.
Questi cambiamenti determinano la generazione di potenziali d’azione nervosi, che vengono successivamente trasmessi al nervo ottico e quindi al cervello, dove le informazioni vengono elaborate e percepite coscientemente sotto forma di visione (Fig. 4).
Fig. 4
Il bulbo oculare (occhio, globo oculare) è una sfera leggermente asimmetrica (Fig. 5), con un diametro di circa 23–24 millimetri (lunghezza normale dell’occhio).
Ciascun bulbo oculare è alloggiato in una cavità protettiva a forma di cono, situata nel cranio, chiamata orbita (Fig. 6).
Gli esseri umani e gli altri animali con gli occhi posizionati frontalmente raggiungono la visione binoculare attraverso le due immagini retiniche, mediante una serie di processi sensoriali e motori che culminano nella percezione dell’unicità dell’immagine e della profondità stereoscopica.
Il cristallino umano si trova all’interno dell’occhio (Fig. 2, Fig. 5), racchiuso nella propria capsula, e si trova dietro l’iride e davanti al corpo vitreo. È circondato dai processi ciliari e mantenuto in posizione lateralmente dalle fibre zonulari. Il cristallino è normalmente una struttura biconvessa (curva verso l’esterno su entrambi i lati), trasparente e priva di vasi sanguigni, ed è responsabile della messa a punto dell’immagine proiettata sulla retina.
Il cristallino è costituito da tre parti:
1 La capsula, una membrana che circonda il cristallino come una sorta di involucro;
2 L’epitelio del cristallino, uno strato di cellule situato sulla superficie anteriore (frontale) del cristallino;
3 Le fibre del cristallino, lunghe fibre proteiche strettamente impacchettate e disposte parallelamente.
Tutte e tre le componenti sono trasparenti (Fig. 7).
Fig. 7
L’asse del cristallino normale (diametro antero-posteriore) nell’adulto misura circa 3,5–4 mm.
Il diametro equatoriale normale nell’adulto è di circa 9 mm.
I cristallini dei vertebrati sono dispositivi ottici straordinariamente efficienti. Il cristallino, infatti, è trasparente alle lunghezze d’onda della luce rilevabili dai fotorecettori situati nella retina, presenta un punto focale appropriato per il sistema ottico in cui svolge la propria funzione e presenta un livello minimo di aberrazione sferica e cromatica.
Il cristallino è flessibile e la sua curvatura è controllata dai muscoli ciliari attraverso le fibre zonulari (zonule). Modificando la curvatura del cristallino, l’occhio può mettere a fuoco oggetti situati a diverse distanze. Questo processo è chiamato accomodazione.
Il controllo della forma del cristallino (accomodazione) rappresenta uno degli aspetti più affascinanti e ancora non completamente chiariti della biologia del cristallino.
Il cristallino continua a crescere (circa 0,023 mm all’anno) e modifica la propria forma per tutta la vita, aumentando in larghezza e peso. Il numero complessivo delle fibre aumenta nel tempo, poiché nuovi strati di crescita vengono aggiunti progressivamente alla periferia del cristallino, senza che si verifichi una concomitante perdita delle fibre precedentemente formate.
Fig. 5
Fig. 6
Perché si manifesta la cataratta – brevi informazioni sull’eziologia della cataratta
L’opacizzazione del cristallino (cataratta) è una conseguenza pressoché normale del processo di invecchiamento, ma può verificarsi anche in seguito a qualsiasi patologia del cristallino.
L’assunzione di nutrienti come luteina e zeaxantina sembra probabilmente contribuire a ridurre il rischio di cataratta. Il fumo e il consumo eccessivo di alcol sono importanti fattori di rischio per la cataratta.
Di seguito sono riportati alcuni tipi di cataratta (In molte persone sono presenti componenti riconducibili a più di una tipologia):
a) Cataratta correlata all’età
(3 principali tipologie: nucleare, corticale e sottocapsulare posteriore).
b) Cataratta congenita. Sono cataratte presenti alla nascita o che compaiono poco dopo la nascita. Possono comprendere cataratte ereditarie a esordio precoce o cataratte causate da agenti infettivi (infezione da rosolia durante le prime fasi della gravidanza). La vaccinazione contro la rosolia ha ridotto l’incidenza della cataratta da rosolia.
c) Cataratta indotta da farmaci. Può essere causata da corticosteroidi, fenotiazine, miotici, amiodarone, statine e tamoxifene.
d) Cataratta traumatica. Può essere conseguenza di contusioni, lesioni penetranti e perforanti, corpi estranei intralenticolari, radiazioni (ionizzanti, infrarosse, ultraviolette, microonde), lesioni chimiche, metallosi e lesioni elettriche.
e) Cataratta metabolica. Può essere associata a diabete mellito, galattosemia, ipocalcemia, malattia di Wilson e distrofia miotonica.
f) Cataratta associata ad altre patologie oculari e sistemiche. Può essere associata a uveite, sindrome da esfoliazione, dermatite atopica e patologie oculari degenerative.
Il cristallino normale è costituito principalmente da acqua e proteine (in prevalenza proteine solubili).
La durezza del cristallino umano aumenta con l’età. La durezza del cristallino dipende da fattori quali i cambiamenti nella natura delle proteine del cristallino, la compattezza delle fibre e altre modificazioni biochimiche. L’aumento della durezza è associato alla colorazione del cristallino e all’avanzare dell’età. In tutte le forme di cataratta senile caratterizzate da un nucleo pigmentato, la durezza è sensibilmente aumentata. Questo fenomeno è particolarmente pronunciato nelle cataratte nere.
La frazione di proteine insolubili in acqua aumenta con l’età, anche quando il cristallino rimane relativamente trasparente. Infatti, la trasformazione delle proteine idrosolubili in proteine insolubili sembra essere un processo naturale nella maturazione delle fibre del cristallino, ma può verificarsi in misura eccessiva nei cristallini affetti da cataratta.
Nelle cataratte caratterizzate da una significativa colorazione brunastra del nucleo (cataratte brune o brunescente), l’aumento della quantità di proteine insolubili in acqua è strettamente correlato al grado di opacizzazione. Si verificano inoltre modificazioni ossidative associate.
Le cellule delle fibre del cristallino presentano la più alta concentrazione di colesterolo tra tutte le membrane plasmatiche dell’organismo e la quantità di colesterolo aumenta con la maturazione delle cellule delle fibre. L’elevata concentrazione di colesterolo e sfingomielina è probabilmente responsabile della rigidità della membrana delle cellule delle fibre del cristallino.
Nei casi molto avanzati di cataratta nucleare, il nucleo del cristallino diventa opaco e bruno e si parla di cataratta bruna o brunescente.
Nei casi molto avanzati di cataratta corticale, quando l’intera corteccia diventa bianca e opaca, la cataratta viene definita matura.
A questo stadio, il cristallino assorbe acqua e si gonfia, dando origine a una cataratta intumescente.
Quando il materiale degenerato fuoriesce attraverso la capsula del cristallino, lasciando la capsula raggrinzita e contratta, la cataratta viene definita ipermatura.
Quando l’ulteriore liquefazione della corteccia consente al nucleo di muoversi liberamente all’interno del sacco capsulare, si utilizza il termine cataratta morgagnana.
Segni e sintomi della cataratta
La cataratta può svilupparsi in un solo occhio oppure in entrambi gli occhi. I diversi tipi di cataratta possono avere effetti differenti sulla vista. In generale, la cataratta provoca visione offuscata, annebbiata o ridotta. Può inoltre causare visione doppia in un solo occhio, difficoltà nella visione notturna e frequenti cambiamenti nella prescrizione degli occhiali.
La cataratta provoca un aumento dell’abbagliamento e della sensibilità alla luce, con possibile comparsa di aloni intorno alle sorgenti luminose. Gli oggetti possono apparire meno luminosi o meno colorati rispetto al passato.
Con la progressione della cataratta, la riduzione della vista può interferire con le attività quotidiane, come leggere, guidare, camminare, ecc.
La cataratta può determinare un aumento del potere diottrico del cristallino e, in particolare, la cataratta nucleare (opacizzazione localizzata nella parte centrale del cristallino) può determinare il fenomeno della «seconda vista», ovvero un miglioramento temporaneo della visione da vicino che comporta una riduzione della necessità di utilizzare gli occhiali.
Alcune persone si rendono conto della riduzione della propria capacità visiva solo dopo essere state sottoposte a una visita oculistica.
Breve panoramica sui precedenti approcci terapeutici alla cataratta
Il più antico caso documentato di cataratta nella storia (2457–2467 a.C.) è stato riportato in una piccola statua conservata presso il Museo Egizio del Cairo, in Egitto.
Gli antichi Egizi conoscevano la malattia. Infatti, una pittura murale nella tomba del capomastro Ipwy, a Tebe (circa 1200 a.C.), raffigura un oftalmologo mentre tratta l’occhio di un artigiano.
Couching
Una delle più antiche procedure chirurgiche per la cataratta era il «couching» (depressione del cristallino).
Questa tecnica consisteva nell’utilizzare uno strumento appuntito per spingere il cristallino opacizzato verso il fondo dell’occhio, all’interno del corpo vitreo. È possibile che questa procedura sia quella menzionata nel Codice di Hammurabi (1792–1750 a.C.).
Sushruta, un antico chirurgo indiano, descrisse per la prima volta nel Sushruta Samhita, un trattato di medicina indiano (intorno al 600 a.C.), la tecnica del couching, nella quale veniva utilizzato un ago ricurvo per spingere il cristallino verso la parte posteriore dell’occhio, allontanandolo dall’asse visivo.
Questa tecnica è ancora oggi utilizzata in alcune zone dell’Africa e dello Yemen.
La prima testimonianza occidentale relativa alla cataratta e al suo trattamento risale al 29 a.C., in un’opera del medico romano Aulo Cornelio Celso, che descrive l’intervento di couching nel De Medicina.
Il couching era una tecnica molto pericolosa per il trattamento della cataratta, caratterizzata da frequenti complicanze gravi, tra cui la cecità.
Successivamente, la tecnica del couching venne sostituita dalla chirurgia di estrazione della cataratta.
Estrazione della cataratta
L’estrazione della cataratta è una categoria di chirurgia oculare nella quale il cristallino viene rimosso, mentre la capsula elastica che lo avvolge viene lasciata parzialmente intatta (estrazione extracapsulare – ECCE) oppure il cristallino viene rimosso completamente insieme alla sua capsula (estrazione intracapsulare – ICCE).
Nel 1747, l’oftalmologo francese Jacques Daviel eseguì con successo la prima estrazione extracapsulare (ECCE).
L’inglese Samuel Sharp eseguì per primo, nel 1753, un’estrazione intracapsulare della cataratta (ICCE) con successo.
Uno dei principali problemi da risolvere nello sviluppo dell’ICCE consisteva nel trovare un metodo per recidere o rompere le fibre zonulari.
A questo scopo, il tenente colonnello inglese Henry Smith utilizzò una manipolazione esterna con un uncino per rompere meccanicamente le inserzioni inferiori ed estrarre il cristallino catarattoso dall’occhio (operazione di Smith, o operazione indiana). Verhoeff e Kalt utilizzarono delle pinze; Stower e Ignacio Barraquer utilizzarono un dispositivo simile a una ventosa chiamato «erisifaco» (erysiphake); Joachin Barraquer utilizzò invece la dissoluzione chimica nel 1957.
Nel 1865, l’oftalmologo tedesco Albrecht von Graefe perfezionò l’intervento rimuovendo il cristallino attraverso un’incisione lineare molto più piccola nella sclera dell’occhio.
L’introduzione di materiali di sutura più sottili, del microscopio operatorio binoculare e delle moderne tecniche di sterilizzazione aumentò il successo degli interventi e ridusse il numero e la gravità delle complicanze.
Nel 1949, a Londra, Harold Ridley impiantò con successo la prima lente intraoculare (IOL). La IOL era realizzata in polimetilmetacrilato (PMMA), materiale che divenne lo standard di riferimento per gli impianti intraoculari.
La chirurgia di estrazione della cataratta con impianto di lente intraoculare (IOL) divenne quindi il tipo di chirurgia oculare più frequentemente eseguito.
Chirurgia della cataratta con piccola incisione manuale (MSICS o tecnica di Blumenthal): questa tecnica rappresenta un’evoluzione dell’ECCE, nella quale l’intero cristallino viene estratto dall’occhio attraverso una ferita a tunnel sclerale autosigillante. Un tunnel sclerale adeguatamente realizzato è a tenuta stagna e non richiede sutura. Il termine “piccola” presente nella denominazione si riferisce al fatto che la ferita è relativamente più piccola rispetto a quella dell’ECCE, sebbene rimanga comunque significativamente più grande rispetto a quella utilizzata nella facoemulsificazione. Gli studi comparativi diretti tra MSICS e facoemulsificazione nei casi di cataratta densa non hanno evidenziato differenze negli esiti, ma hanno mostrato un tempo operatorio più breve e costi significativamente inferiori con la MSICS.
Nel 1967, Anton Banko e Charles D. Kelman, oftalmologo di New York, inventarono «uno strumento per la frammentazione e la rimozione di materiale indesiderato, particolarmente adatto a procedure chirurgiche quali la rimozione della cataratta, comprendente uno strumento manuale dotato di una punta operativa che vibra a una frequenza appartenente alla gamma degli ultrasuoni, con un’ampiezza regolabile fino a diversi millesimi di pollice» (brevetto statunitense n. 3 589 363, 25 luglio 1967).
Kelman introdusse la facoemulsificazione dopo essere stato ispirato dalla sonda a ultrasuoni utilizzata dal proprio dentista.
Brevi informazioni sulla tecnica della facoemulsificazione
La facoemulsificazione (PHACO) con impianto di lente intraoculare pieghevole (IOL) rappresenta oggi la tecnica chirurgica per la cataratta considerata gold standard a livello mondiale.
Tutte le moderne tecniche di chirurgia della cataratta (ECCE, MSICS, PHACO) sono procedure di microchirurgia precise e delicate, eseguite mediante un microscopio operatorio.
Per comprendere quanto debba essere precisa la mano del chirurgo durante un intervento di cataratta, si consideri che la capsula del cristallino, che avvolge completamente il cristallino ed è costituita prevalentemente da collagene, ha uno spessore di circa 2–3 micron nella porzione posteriore e di 9–14 micron a livello del polo anteriore.
Tutte le moderne tecniche di chirurgia della cataratta, e in particolare la facoemulsificazione, richiedono che la capsula anteriore venga aperta dal chirurgo (recentemente anche mediante laser) in modo circolare, utilizzando microstrumenti. Questo passaggio, denominato capsuloressi, rappresenta uno dei fattori chiave per il successo della chirurgia della cataratta e per il corretto impianto della lente intraoculare all’interno del sacco capsulare (Fig. 8).
Fig. 8 La visione viene ripristinata dopo l’impianto della lente intraoculare (IOL) all’interno del sacco capsulare.
Il paziente, durante l’intervento, è comodamente sdraiato su un lettino nella sala operatoria.
La facoemulsificazione è normalmente una procedura ambulatoriale (il paziente non viene ricoverato in ospedale).
La tecnica della facoemulsificazione viene eseguita in sala operatoria. Il chirurgo oftalmologo necessita di un microscopio operatorio e di una macchina per facoemulsificazione. Sono inoltre necessari strumenti e dispositivi chirurgici.
La procedura viene eseguita in anestesia topica (colliri anestetici), anestesia intracamerulare (iniezione nella camera anteriore dell’occhio), mediante iniezione locale in prossimità dell’occhio o sulla superficie del bulbo oculare (sub-Tenon, peribulbare o retrobulbare) oppure, più raramente, in anestesia generale (ad esempio nella cataratta pediatrica).
Durante la procedura, tutto ciò che viene utilizzato in sala operatoria deve essere sterile (sonda per facoemulsificazione, strumenti, liquidi, mani del chirurgo e guanti sterili per ogni intervento, ecc.).
Prima dell’intervento, inoltre, la cute delle palpebre e la superficie oculare vengono accuratamente disinfettate con povidone-iodio.
Tutte le macchine per facoemulsificazione sono costituite da un computer che genera impulsi ultrasonici e da un trasduttore dotato di cristalli piezoelettrici, che convertono questi segnali elettrici in energia meccanica.
Il chirurgo oftalmologo esegue una piccola incisione nell’occhio (tunnel di 2–3 mm) a livello della cornea o del limbus (il margine di passaggio tra cornea e sclera).
La capsula del cristallino (capsula anteriore del cristallino) viene aperta in modo circolare mediante microforcipi o un ago (capsuloressi o capsuloressi curvilinea continua, CCC – Continuous Curvilinear Capsulorrhexis, introdotta nella chirurgia della cataratta nel 1991 da Gimbel H. e Neuhan T.).
Quando la visibilità per il chirurgo è scarsa, come nelle cataratte molto avanzate (ad esempio cataratta bianca, cataratta bruna o brunescent) oppure quando è presente anche un’opacità corneale, può essere necessario colorare la capsula anteriore del cristallino mediante l’iniezione di coloranti nella camera anteriore dell’occhio prima di eseguire la capsuloressi.
La maggior parte dei chirurghi oftalmologi utilizza il blu di tripano, impiegato nella chirurgia della cataratta dal 1999. Il blu di tripano è un colorante vitale sintetizzato per la prima volta nel 1904 dal premio Nobel Paul Ehrlich.
Dopo la colorazione della capsula, la capsuloressi viene eseguita con un migliore controllo e la soluzione di blu di tripano viene successivamente rimossa dall’occhio.
La sonda per facoemulsificazione viene quindi inserita nell’occhio attraverso la piccola incisione e viene utilizzata per emulsificare e aspirare il materiale del cristallino catarattoso all’interno dell’occhio, attraverso la pupilla.
Durante la facoemulsificazione viene utilizzato un circuito fluidico, allo scopo di mantenere stabile la camera anteriore dell’occhio durante l’aspirazione del materiale catarattoso.
Le forze che determinano l’emulsificazione della cataratta sono una combinazione dell’effetto martello pneumatico (jackhammer effect) e della cavitazione (una sorta di onde d’urto).
La sonda per facoemulsificazione eroga onde ultrasoniche all’interno dell’occhio, con un’energia controllata dal chirurgo mediante un pedale.
Durante la facoemulsificazione viene generato calore, con conseguente rischio di danno alle strutture oculari (cornea, iride e sacco capsulare).
Dopo l’aspirazione del cristallino catarattoso, il sacco capsulare risulta trasparente e vuoto.
Attraverso la stessa incisione corneale, l’oftalmologo inserisce una lente intraoculare pieghevole (IOL) mediante un iniettore. La IOL viene posizionata all’interno del sacco capsulare.
Al termine della procedura, la ferita corneale viene chiusa, con o senza l’applicazione di una sutura.
Durante la procedura di facoemulsificazione, il chirurgo viene aiutato dall’iniezione nell’occhio di materiale viscoelastico (Ophthalmic Viscosurgical Device, OVD).
L’impiego di materiale viscoelastico durante la chirurgia del segmento anteriore, in particolare nella chirurgia della cataratta, introdotto nel 1979, ha ridotto l’incidenza dell’edema corneale come complicanza.
Gli OVD sono costituiti principalmente da ialuronato di sodio, condroitin solfato o idrossipropilmetilcellulosa e servono ad ammortizzare le forze generate all’interno dell’occhio durante la procedura (ad esempio durante l’impianto della IOL).
Impianto della lente
La chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare è probabilmente una delle procedure chirurgiche più efficaci nell’intera medicina.
Prima del 1949 (anno del primo impianto di IOL eseguito da Harold Ridley), la chirurgia della cataratta determinava afachia (occhio privo di cristallino) e i pazienti erano costretti a portare occhiali con lenti fortemente ipermetropiche, di peso considerevole, che provocavano un ingrandimento dell’immagine e una distorsione nelle zone periferiche del campo visivo.
Come regola generale, dopo la rimozione della cataratta l’occhio necessita di una lente intraoculare per avere caratteristiche simili a quelle di un occhio normale. Infatti, il normale cristallino ha un potere di circa +20 diottrie. Questo potere refrattivo è necessario per far convergere le immagini sulla macula.
L’impianto di una IOL all’interno dell’occhio rappresenta una soluzione sicura e ampiamente riconosciuta.
Normalmente viene eseguito al termine dell’intervento di cataratta.
Le sedi di impianto della lente intraoculare sono:
• camera posteriore (nel sacco capsulare o nel solco ciliare);
• piano dell’iride;
• camera anteriore;
• fissazione sclerale.
L’impianto nel sacco capsulare rappresenta la soluzione migliore, ma non è sempre possibile per il chirurgo impiantare la lente in questa sede, soprattutto quando il sacco capsulare è danneggiato o assente. È infatti necessaria l’integrità anatomica delle strutture oculari per poter effettuare l’impianto nel sacco capsulare.
I materiali più comunemente utilizzati per le IOL sono: polimetilmetacrilato (PMMA), silicone, idrogel o acrilico idrofilo, acrilico idrofobico, materiali termoindurenti e collamer.
Tutti questi materiali sono inerti all’interno dell’occhio quando la lente viene impiantata nella posizione corretta.
Uno dei principali svantaggi delle IOL standard è che sono progettate principalmente per la visione da lontano e non sono in grado di garantire l’accomodazione (cioè di modificare la messa a fuoco dalla distanza ravvicinata a quella lontana e viceversa).
Recentemente sono diventate disponibili anche IOL accomodative, che consentono una buona visione a tutte le distanze (lontano, vicino e intermedio) e riducono la dipendenza dagli occhiali dopo la chirurgia della cataratta.
L’inserimento nell’occhio di una IOL pieghevole mediante iniezione presenta il vantaggio di non richiedere al chirurgo l’ampliamento dell’incisione corneale principale per poter inserire la lente. Questo tipo di IOL viene introdotto attraverso un’incisione molto piccola e si apre all’interno del sacco capsulare.
Le lenti intraoculari (IOL) sono disponibili con numerosi diversi poteri diottrici. Prima dell’intervento, l’oculista calcola il potere della IOL da impiantare per ciascun paziente. Questo processo preoperatorio viene definito biometria.
La biometria preoperatoria ha un’influenza fondamentale sul successo o sull’insuccesso dell’impianto della IOL e misurazioni oculari accurate sono importanti per prevenire gli errori refrattivi.
I principali parametri utilizzati per il calcolo sono il potere corneale (curvatura) e la lunghezza assiale dell’occhio.
Dopo aver eseguito la biometria, è importante discutere con il paziente le sue aspettative refrattive postoperatorie.
Complicanze
Il tasso di eventi avversi gravi (in particolare l’endoftalmite) dopo la chirurgia della cataratta (ECCE o PHACO) è in diminuzione grazie alle moderne tecniche chirurgiche e all’esperienza dei chirurghi della cataratta. Le complicanze che determinano una perdita permanente della vista sono rare (ad esempio il sanguinamento intraoculare).
La complicanza intraoperatoria più comune della facoemulsificazione è la rottura della capsula posteriore. La rottura della capsula posteriore può rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico (se si verifica all’inizio della procedura, quando la cataratta è ancora all’interno del sacco capsulare, il materiale catarattoso può cadere nella cavità vitrea) oppure può rendere impossibile l’impianto della IOL.
Le complicanze postoperatorie più comuni comprendono l’opacizzazione della capsula posteriore (che può essere trattata mediante laser YAG), l’edema corneale (gonfiore della cornea), l’edema maculare cistoide (gonfiore della macula), la presenza di frammenti residui di cristallino, l’endoftalmite, la dislocazione della IOL, l’aumento della pressione intraoculare e il distacco della retina.
Brevi informazioni sulle precauzioni da adottare prima e dopo l’intervento
Per ridurre il rischio di infezione correlato all’intervento chirurgico, gli oculisti prescrivono normalmente colliri antibiotici da utilizzare uno o due giorni prima dell’intervento.
Dopo la chirurgia della cataratta, il paziente operato lascia la sala operatoria. Normalmente rimane per circa un’ora presso l’ospedale o la clinica e successivamente viene dimesso e può tornare a casa, dopo aver ricevuto le necessarie istruzioni mediche.
Il paziente deve proteggere l’occhio operato indossando una protezione oculare (normalmente trasparente), anche durante il sonno. È inoltre consigliabile indossare occhiali da sole in presenza di luce intensa.
Dopo interventi di cataratta complessi o interventi combinati sull’occhio, al paziente può essere richiesto di rimanere in ospedale o in clinica per alcuni giorni.
Per il successo dell’intervento è molto importante iniziare a domicilio la terapia postoperatoria (normalmente a base di colliri) e sottoporsi ai controlli postoperatori programmati.
Durante la prima settimana il paziente deve evitare attività fisiche intense, come lo sport, e attività che comportino sforzi o il sollevamento di pesi; deve inoltre evitare che acqua o polvere entrino nell’occhio operato.
Nella maggior parte dei casi, il paziente viene sottoposto a una visita il giorno successivo all’intervento, quindi dopo una settimana e successivamente dopo 30–40 giorni.
È generalmente sicuro attendere circa 40 giorni prima di sottoporre a chirurgia della cataratta anche l’altro occhio.
Conclusioni
La chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare (IOL) è una procedura sicura.
L’avvento dei laser a femtosecondi nella chirurgia oftalmica (2001) ha aperto una nuova era anche nella chirurgia della cataratta. La chirurgia della cataratta laser guidata dalle immagini è stata concepita per la prima volta nel 2005 da D. Palanker e M. Blumenkranz.
Successivamente, la procedura con laser a femtosecondi è stata utilizzata nella chirurgia della cataratta nel 2008 dal Prof. Z. Nagy (Ungheria), seguita successivamente negli Stati Uniti da Stephen Slade e in Asia da M. Lawless.
Attualmente, il ruolo dei laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta consiste nell’assistere o sostituire diverse fasi della chirurgia manuale della cataratta.
La storia delle tecniche di chirurgia della cataratta è destinata a progredire.
Scritto dal Dott. Giorgio Romani e pubblicato sulla rivista medica “Shatayushi”.